La NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012, es la norma que define cómo se integra, se usa y se resguarda el expediente. Aplica a todos los que prestan servicios de salud —público, social y privado— y eso incluye al consultorio de una sola persona. Esta guía la resume en lenguaje llano.
Es una Norma Oficial Mexicana: de observancia obligatoria, no una recomendación. Su objeto es establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos para elaborar, integrar, usar, resguardar y conservar el expediente clínico.
El punto que más sorprende al médico de consulta privada: no hay excepción por tamaño. Un consultorio individual está sujeto igual que un hospital.
Entró en vigor 60 días naturales después de su publicación, y con ella quedó abrogada la norma anterior en la materia, la NOM-168-SSA1-1998. Si algún formato o curso todavía cita la 168, está desactualizado.
El expediente no es «la nota». Es un conjunto de documentos que, según el tipo de atención, puede incluir:
Cada documento tiene datos mínimos que debe contener. Es ahí donde se pierde más tiempo: no en escribir, sino en acordarse de qué campos no pueden faltar.
El expediente debe conservarse por un mínimo de cinco años contados a partir de la fecha del último acto médico. Ese plazo es un piso, no un techo: hay razones clínicas y legales para conservarlo más.
Es, además, un conjunto de datos único y confidencial del paciente que todo establecimiento —público, social o privado— está obligado a integrar y conservar.
Conservar cinco años de expedientes en papel es un problema físico real —espacio, humedad, extravío—. Es una de las razones más frecuentes para pasar a electrónico.
Sí se puede, y la propia norma lo contempla. Aquí conviene distinguir dos cosas que suelen confundirse:
Traducido: llevar el expediente en computadora no te exime de la NOM-004 — te obliga igual, y además a cuidar la integridad y confidencialidad de lo que guardas.
Esta guía es de orientación: no sustituye el texto normativo ni una asesoría legal. Los textos oficiales:
Verifica siempre contra la fuente oficial: las normas se actualizan.
Santé es un programa de gestión clínica que se instala en la computadora de tu consultorio. Su expediente está diseñado en torno a la estructura que pide la NOM-004: historia clínica, notas de evolución, consentimientos informados y resguardo — de modo que te ayuda a cumplir ese requisito sin que tengas que armar el formato desde cero.
Lo decimos con precisión a propósito: ningún software “cumple” una norma. El cumplimiento es un acto del profesional, y la firma es tuya. Lo que un buen sistema hace es que sostenerlo te cueste minutos en vez de tardes. Desconfía de quien te prometa un aval que no existe.